Laboratuvarlar Tarafından Reddedilen Hasta Numunelerinin Kök Neden Analizi: 21 Adım Uygulaması Örneği
Küçük Resim Yok
Tarih
2023
Yazarlar
Dergi Başlığı
Dergi ISSN
Cilt Başlığı
Yayıncı
Erişim Hakkı
info:eu-repo/semantics/openAccess
Özet
Amaç: Kök neden analizi, sağlık hizmetlerinde ramak kala ve istenmeyen olayların nedenlerini, sistematik bir yaklaşımla analiz etmek için yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu çalışmada, reddedilen numunelerin kök nedenlerinin belirlemesi, düzeltici/önleyici eylemlerin tanımlaması ve önerilen iyileştirme eylemlerinin uygulanmasına ve etkililiğinin değerlendirilmesine yardımcı olacak bir eylem planının oluşturulması amaçlanmıştır. Gereç ve Yöntemler: 21 adım uygulaması yönteminde gözlem, görüşme, doküman ve kayıt inceleme teknikleri uygulanmıştır. Akış Şeması tekniği ile süreç adımları görselleştirilmiş ve reddedilen numunelerin nedenleri ekip üyeleri ile analiz edilmiştir. Tespit edilen nedenler, Balık Kılçığı Diyagramı tekniği ile görselleştirilmiş ve reddedilen numuneler için risk azaltma stratejileri ve iyileştirme eylemleri Hata Türleri ve Etkileri Analizi yöntemi ile belirlenmiştir. İyileştirme eylemlerinin gücünü değerlendirmek için Eylem Hiyerarşisi aracı kullanılmıştır. Bulgular: Reddedilen numunelerin kök nedenleri; oryantasyon ve eğitim uygulamaları yetersizliği, politika ve prosedürlerin uygulanabilirliği, izleme ve değerlendirme eksikliği, verimsiz süreç akışı ve ekipman eksikliği olarak belirlenmiştir. Bu kök nedenlere yönelik toplam 11 iyileştirme eylemi belirlenmiş ve planlanmıştır. Gerçekleştirilen Hata türleri ve Etkileri Analizinde sunulan temel önlemlerle genel olarak risk puanlarında yaklaşık %64,5’lik azalış olacağı öngörülmüştür. Sonuç: Genel olarak 21 adım yönteminin ayrıntılı rehberlik sunarak kök nedenleri belirlemede uygun olduğu bulunmuştur.
Açıklama
Anahtar Kelimeler
Kaynak
Sağlık bilimlerinde değer (Online)
WoS Q Değeri
Scopus Q Değeri
Cilt
13
Sayı
3
